Permintaan Informasi Publik

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

Bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan informasi:

Nama (sesuai Identitas)

Nomor Kartu Identitas (KTP/SIM)

Alamat Rumah

Nomor Telepon/HP

Pekerjaan

Alamat Kantor

Bertindak untuk dan atas nama:

Nama Organisasi Masyarakat/PERS/Institusi

Alamat Organisasi Masyarakat/PERS/Institusi

Nomor AD/ART Organisasi, Akte Pendirian Organisasi, Kartu PERS

PENGAJUAN PERMOHONAN INFORMASI

Rincian Informasi yg diadukan

Lokasi Kegiatan/Infrastruktur SDA

Tujuan Detail Pengaduan

Lampiran Foto (jika ada)

Klik di sini untuk upload

Informasi yang diperoleh tidak akan disalahgunakan dan hanya digunkaan sebagaimana mestinya sesuai dengan tujuan permohonan tersebut diatas.

Persyaratan yang harus dipenuhi :
- Identitas (*KTP/SIM/Paspor)
- AD/ART LSM
- Surat Pernyataan

Catatan:

PPID menyediakan informasi publik secara gratis (tidak dipungut biaya), sedangkan untuk penggandann atau perekaman, pemohon/pengguna informasi public dapat melakukan penggandaan fotocopy sendiri atau menyediakan CD/DVD kosong atau flashdisk untuk perekaman data dan informasinya.
Informasi lebih lanjut hubungi Gerai Informasi Publik di Nomor Telepon: 085241779873
Bila pemohon dan Pengguna Informasi berbeda, maka data Pemohon dan Pengguna harus dicantumkan.