Formulir Permohonan Bahan Banjiran Akibat Bencana Alam

Selamat Datang di Formulir Permohonan Bahan Banjiran dan Normalisasi Sungai Akibat Bencana Banjir.
Formulir ini dibuat sebagai upaya percepatan untuk penanganan bencana banjir yang terjadi pada
Wilayah kerja Balai Wilayah Sungai Maluku.

Data Pemohon

Nama Pemohon *

NIK *

Nomor WhatsApp *

+62

Alamat Lengkap *

Lokasi Bencana

Koordinat Lokasi (Contoh: -3.622376,128.2041011 3°37'20.6"S 128°12'24.0"E link yang didapat dari google maps)

Desa / Kelurahan *

Kecamatan *

Kota / Kabupaten *

Waktu Terjadi Bencana *

Deskripsi Bencana *

Permohonan Bahan Banjiran

Bronjong (uk. 2m x 1m x 0,5m)

Geobag Standar (uk. 1m x 1,3m)

Geobag Mini (uk. 0,5m x 0,7m)

Geobox Non Woven (uk. 6m x 1m x 1m)

Geobox Non Woven (uk. 4m x 1m x 1m)

Apakah bahan isian tersedia di lokasi?

Kesanggupan masyarakat memasang bahan

Dokumen Pendukung

Upload KTP *

Surat Permohonan

Foto Dokumentasi Lokasi Bencana dengan penanda waktu (Timestamp)

Sketsa Jalan Masuk Lokasi Bencana untuk Akses Truck dan Excavator

Surat Pernyataan Kesanggupan

Kontak Person/Narahubung

Nama

Pieter Barnadus Hehalatu

Jabatan

Pelaksana Teknis/Petugas Operasi dan Pemeliharaan
Balai Wilayah Sungai Maluku

No. HP

0821-9841-2638